Muitas vezes me perguntam: “Dr. Marcelo, por quê fazer uma ressonância magnética (RM) se utilizando testes clínicos eu consigo diagnosticar, na maioria das vezes, um deslocamento de disco com redução? “Em que a RM muda na conduta clínica?”
Acontece que isso ocorre por conta da classificação conhecida como RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) discutido por Dwokin e LeResche em 1990 e proposta em uma publicação de mesmo nome em 1992 no Journal of Craniomandibular Disorder, na secção de dor orofacial. Esta classificação distribui as desordens da ATM em três grandes grupos: I) DTM muscular, II) DTM articular por desordens do disco e III) DTM articular por artralgia, osteoatrite ou osteoartrose. Dentre as DTM do grupo II, encontram-se três possibilidades: II.a) deslocamento de disco com redução, II.b) deslocamento de disco sem redução com limitação da abertura da boca e por último II.c) deslocamento de disco sem redução e sem limitação da abertura de boca.
Qual o problema disso? Bom, a classificação pressupõe que cada uma dessas subdivisões agrupa os casos que são iguais entre si, mas isso não é verdade. Por exemplo, um paciente pode ter um disco deslocado tanto por um traumatismo como por um ataque auto-imune aos ligamentos e ao próprio tecido do disco e ambos são completamente diferentes entre si, tanto do ponto de vista do diagnóstico como do tratamento!!!
Abaixo, temos um exemplo:
- Ambas as imagens acima são de casos onde há deslocamento anterior de disco articular (pacientes diferentes). Um deles foi ocasionado por traumatismo e o outro por doença autoimune, você consegue diferenciá-los?
Ambos os casos apresentam testes clínicos que tipicamente levam ao (pseudo) “diagnóstico” de deslocamento anterior de disco com redução pela classificação do RDC-TMD. Em situações assim, é muito comum um profissional pressupor que um exame por imagem não irá mudar nem o “diagnóstico” nem o tratamento e por esta razão muitas vezes o considera desnecessário.
Entretanto, à luz do conhecimento atual, a RM revela que embora ambos sejam da mesma classificação do RDC-TMD, os dois casos são bem diferentes entre si. Por exemplo, além de outras coisas que podem ser vistas, uma das imagens apresenta uma acentuada degeneração tecidual do disco com perda de sua morfologia (da forma natural que o disco deveria ter) enquanto a outra mostra o disco deslocado mas ainda íntegro em sua forma. Além disso, um dos casos apresenta mais danos nos ligamentos que o outro e, principalmente, um deles tem boas chances de ser recuperado com a terapêutica correta enquanto que o outro tem chances muito pequenas!
Ou seja, isso muda TUDO!
Claro, estou reduzindo o assunto a apenas um corte de imagem, mas obviamente cada um dos dois casos possuem muitos outros parâmetros como exames laboratoriais, mapeamento genético e aspectos diferentes da anamnese que permitiram efetivamente DIAGNOSTICÁ-LOS. Entretanto nestas imagens já se pode observar as diferenças e indícios de seus respectivos fatores causais. Por fim, o ponto em questão é: apenas classificar como “deslocamento de disco sem redução” é insuficiente para estes casos, pois o tratamento de cada um requer abordagens distintas.
Aos colegas que se interessam em se aprofundar no diagnóstico por imagem, convido-os a participar de alguns dos eventos do Ge-JAL e da ABCM que irão abordar muitos detalhes referente a este tema:
- O 28º Simpósio Internacional de Patologia da ATM e 1º Fórum de odontologia do esporte de Manaus
- O 2º curso de diagnóstico por imagem nas disfunções da ATM em novembro de 2013 em Salvador.
- 4ª turma do programa de Mini Residência e Patologia da ATM com início previsto para março de 2014 em Salvador.
Programe sua agenda!
Atenciosamente,
Marcelo Matos
DOUTOR!!!LEIA MINHA RESSONANCIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES POR FAVOR…
Os seguintes aspectos foram observados:
Discreta anteriorizacao dos discos temporo-mandibulares, com recuperação completa após a manobra de abertura bucal.
Condilos manibulares simétricos com morfologia e intensidade de sinal mantidas.
Ausência de derrame articular.
Amplitude dos condilos mandibulares preservada.
Grupamentos musculares pterigoides sem alterações.
IMPRESSÃO DIAGNOSTICA: da ressonância magnética das articulações temporo manibulares evidenciando:
a) Discreto deslocamento anterior dos discos articulares com recuperação após a manobra de abertura bucal.
DOUTOR GOSTARIA QUE VC MIN AJUDE QUAL O MÉTODO PARA O TRATAMENTO CERTO PRA O MEU CASO. OBJ
Olá Carla. Os exames de ressonância magnética são a melhor opção para ajudar no diagnóstico das alterações na ATM,
mas devem ser sempre acompanhados de um exame clínico bem feito.
Porém as imagens normalmente “dizem” mais do que é colocado no laudo. O que você relata já demonstra alterações na ATM,
que são os discos anteriorizados.
Isso quer dizer que eles não estão em sua posição correta, portanto não podem cumprir sua função que é facilitar os movimentos mandibulares
e proteger áreas específicas nas ATMs. Essas alterações provocam mudanças também na posição da mandíbula
e no funcionamento dos músculos ligados a ela. Você relata que há recuperação(recaptura) do disco articular no movimento de abertura,
isso normalmente é acompanhado de estalo na ATM, pois significa que o disco se reposiciona e no ato de fechamento ele volta a se deslocar para a posição errada. Esse tipo de problema pode ou não apresentar sintomatologia dolorosa, mas já representa alteração da articulação e deve ser avaliada e tratada.
Att,
Marcus Corrêa
Boa tarde, Dr. Marcelo! Muito esclarecedor seus textos, por esse motivo sinto-me continuadamente iludida por meu dentista que já me trata há dois meses. Já não como alimentos sólidos há 3 meses(nas tentativas tenho privada a noite de sono), o tratamento conservador planejado(baseada somente na tomografia) tem: fisioterapia, exercícios faciais e placa mio-relaxante e estas não minimizam em nada meu desconforto e dor, inclusive nos ouvidos. No laudo da tomo há presença de osteófito na cabeça da mandíbula do lado esquerdo, aplanaimento da eminência articular do lado direito e desgaste severo da porção anterior do lado esquerdo, o radiologista pede que se observe que o contorno irregular do espaço articular esquerdo. Na máxima intercuspidação habitual observa-se diminuição dos espaços articulares em ambos os lados. Na máxima abertura da boca observa-se hipomobilidade das cabeças da mandíbula de ambos os lados.
Flávia, placa miorrelaxante combinada com exercícios e fisioterapia é uma abordagem comum na área e era o que eu fazia há mais de dez anos… Pois foi o que aprendi e o que ainda é ensinado nos cursos de especialização Brasil a fora. Entretanto, em 2003 eu comecei a trabalhar com a linha neurofisiológica mensurativa de patologia da ATM, do prof. Learreta, que dá ênfase justamente ao diagnóstico diferencial e ao tratamento orientado para a recuperação funcional da ATM, utilizando todos os recursos que a medicina usa para diagnosticar e tratar doenças articulares de outras partes do corpo, dentro do contexto da odontologia. Nesse sentido, se há redução dos espaços articulares, osteófito, etc., é preciso efetuar um diagnóstico diferencial pois muitos fenômenos como traumatismos, processos autoimunes, infecções, alterações metabólicas podem produzir os mesmos danos na ATM, logo, os tratamentos terão que ser individualizados.
Em termos de patologia da ATM, a descrição dos danos que você postou são apenas uma pequena parte… Como estão os discos? E os ligamentos? O que provocou a formação do osteófito? E a redução dos espaços? E por aí vai…
Eu conto essa trajetória pessoal de mudança decondua clínica no meu novo site, dê uma olhada: http://www.DTMnuncamais.com.br
Atenciosamente,
Marcelo Matos
POR FAVOR DOUTOR!!!LEIA MINHA RESSONANCIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Método:
Realizadas aquisições multiplanares com a técnica de turbo spin-eco, sem e com supressão do sinal de gordura.
Análise:
Cabeças condilares mandibulares com retificação de suas vertentes anteriores, notando-se leve edema ósseo e pequeno foco cístico subcortical na cabeça condilar direita que mede cerca de 0,2cm.
Deslocamento anterior e lateral de ambos discos articulares na posição de boca fechada bilateralmente, com topografia preservada à abertura bucal, caracterizando-se portanto redução/recaptura de ambos discos articulares após abertura da boca.
Há mínimas irregularidades dos contornos de ambos discos articulares, de aspecto incipiente.
Discreto edema de zonas bilaminares/restrodiscais bilateral. Discreto aumento laminar do líquido sinovial intra-articular bilateral.
Tubérculos articulares preservados. Fossas mandibulares amplas.
Boa excursão de ambos côndilos mandibulares direito e esquerdo à abertura bucal.
Grupamentos musculares de espaços mastigatórios sem alterações evidentes..
Opinião:
Retificação de suas vertentes anteriores de cabeças condilares, notando-se leve edema ósseo e pequeno foco cístico subcortical na cabeça condilar direita que mede cerca de 0,2cm.
Deslocamento anterior e lateral de ambos discos articulares na posição de boca fechada bilateralmente, com topografia preservada à abertura bucal, caracterizando-se portanto redução/recaptura de ambos discos articulares após abertura da boca.
Discreto aumento laminar do líquido sinovial intra-articular bilateral.
Discreto edema de zonas bilaminares/restrodiscais bilateral. POR FAVOR ME AJUDE NÃO AGUENTO MAIS VIVER COM ESSAS DORES!!!!
Heli Birgel, te escrevi por e-mail.